Szkoda wynikająca ze zdarzenia komunikacyjnego może przybrać dwojaką postać. Może wyrażać się w formie niemajątkowej, tzw. szkody osobowej, albo też w postaci majątkowej, najczęściej szkody rzeczowej.

Co to jest szkoda osobowa?

Szkodę osobową najłatwiej utożsamiać z krzywdą osoby poszkodowanej w wyniku zdarzenia lub traumą po śmierci osoby najbliższej. Szkoda rzeczowa to zniszczone w wyniku wypadku rzeczy oraz uszkodzony pojazd.

Niezależnie od rodzaju szkody z ubezpieczenia OC pojazdu sprawcy należy niezwłocznie zgłosić takie zdarzenie do zakładu ubezpieczeń, który po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego (może trwać 30 lub maksymalnie 90 dni) wyda stanowisko w sprawie zgłoszonych roszczeń. Może to być decyzja płatnicza czyli przyznanie świadczenia odszkodowawczego poszkodowanemu lub odmowa wypłacenia rekompensaty.

Wydana przez ubezpieczyciela odmowa wypłacenia świadczenia nie zamyka jednak poszkodowanemu możliwości dalszego działania w sprawie, a tym samym dalszego dochodzenia świadczeń odszkodowawczych. W przypadku otrzymania przez poszkodowanego takiej decyzji, w pierwszej kolejności powinien on wnikliwie zapoznać się z jej treścią i zawartym w niej uzasadnieniem.

Powinno ono składać się z dwóch części. Pierwszą jest uzasadnienie faktyczne, w którym ubezpieczyciel wskazuje rzeczywiste, faktyczne powody odmowy wypłacenia świadczenia zaistniałe w konkretnym przypadku. Drugą częścią jest uzasadnienie prawne, w którym przywołuje podstawy prawne dokonanych rozstrzygnięć.

Odmowa wypłaty odszkodowania - dlaczego ubezpieczyciel odmówił?

Bardzo często bowiem bywa tak, że odmowa wypłaty świadczenia podyktowana jest czynnikami niezależnymi od zakładu ubezpieczeń takimi jak np. wciąż trwające postępowania karne, czy też brak potwierdzenia okoliczności zdarzenia przez jego sprawcę.

Taka sytuacja wystąpi najczęściej w przypadku zdarzeń, o których organy ścigania nie były zawiadamiane, a jego uczestnicy zdarzenia na miejscu spisali stosowne oświadczenie. Brak formalnego potwierdzenia odpowiedzialności oraz okoliczności zdarzenia może stanowić bowiem obiektywną podstawę do odmowy wypłacenia ze strony ubezpieczyciela.

Odmiennym dość prozaicznym powodem odmowy wypłacenia bywa brak współpracy w zakresie likwidacji szkody, ze strony samego poszkodowanego, który albo nie udziela ubezpieczycielowi odpowiedzi na zadane w skierowanej korespondencji pytania albo po prostu nie przesyła dokumentacji niezbędnej do zajęcia stanowiska.

Ubezpieczyciel może zwracać się o przekazanie np. dokumentacji medycznej, dokumentu na potwierdzenie pokrewieństwa z osobą zmarłą, a w przypadku tzw. szkód osobowych, czy też dowodu rejestracyjnego lub kosztorysu naprawy pojazdu w przypadku szkody rzeczowej.

W opisanych powyżej przypadkach, aby nadać sprawie dalszy bieg nie trzeba sporządzać specjalnych pism odwoławczych, a wystarczy zaczekać na zakończenie postępowania karnego lub dosłać brakującą dokumentację wzywając ubezpieczyciela do ponownej analizy sprawy.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. art. 14 pkt. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych zakład ubezpieczeń (Dz. U. 2003 Nr 124 poz. 1152) ubezpieczyciel powinien zająć stanowisko w terminie 14 dni od otrzymania takiej dokumentacji lub powzięcia informacji o zakończonym postępowaniu karnym.

Najczęstsze powody odmowy wypłaty odszkodowania

Diametralnie odmiennie sytuacja rysuje się w sytuacji gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia mimo, że jest w posiadaniu dokumentacji niezbędnej do weryfikacji stanu faktycznego oraz zajęcia stanowiska w sprawie.

Najczęściej występującymi uzasadnieniami wydawanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe odmów wypłaty odszkodowania są:

  1. Szeroko pojęty brak odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń czyli sytuacja, w której wyłącznym sprawcą zdarzenia jest sam poszkodowany lub osoba trzecia, nie zaś wskazany przez poszkodowanego ubezpieczony.

  2. Brak związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem komunikacyjnym, a wskazywanymi przez poszkodowanego jego skutkami. Obrazowo rzecz ujmując dotyczy to sytuacji, w które obrażenia ciała lub śmierć nie są skutkiem wypadku (np. pasażer doznaje zawału serca w chwili zdarzeni – jego następstwa nie zostaną zrekompensowane przez ubezpieczyciela)

  3. Brak rzeczywistych, trwałych następstw zdarzenia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu lub brak uszkodzeń pojazdu.

W jaki sposób mogę odwołać się od decyzji zakładu ubezpieczeń?

W przypadku otrzymania odmowy wypłacenia świadczenia popartej przywołanymi powyżej uzasadnieniami w pierwszej kolejności należy skierować względem ubezpieczyciela wniosek o udostępnienie wydanych w sprawie opinii medycznych lub pozostałej dokumentacji leżącej u podstaw takiej odmowy.

Taki obowiązek ubezpieczyciela względem poszkodowanego/uprawnionego wynika z art. 29 ust. 6 ustawy z dnia o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

W przypadku, gdy otrzymana dokumentacja oraz jej analiza nie przekonała nas do wyrażonych przez ubezpieczyciela powodów odmowy należy sporządzić od takiej decyzji odwołanie, czyli reklamację. W piśmie tym należy odnieść się do argumentów ubezpieczyciela wskazanych w uzasadnieniu odmowy wypłaty świadczeń odszkodowawczych, przywołać własne, załączając do przedmiotowego pisma dokumentację na ich poparcie.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. art. 6 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i Rzeczniku Finansowym (Dz.U. 2015 poz. 1348) na rozpatrzenie skierowanego pisma reklamacyjnego zakład ubezpieczeń ma 30 dni liczonych od dnia jego otrzymania.

Czy, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania po reklamacji, to definitywnie kończy się spór?

Ponowna odmowa ze strony ubezpieczyciela wydana w odpowiedzi na pismo odwoławcze poszkodowanego również definitywnie nie kończy postępowania pozostawiając dalsze możliwości do działania:

  1. Oczywiście możemy kierować do ubezpieczyciela kolejne pisma reklamacyjne prowadząc z likwidatorem szkody lub organem wewnętrznego nadzoru ubezpieczyciela dalszą polemikę w zakresie kwestii spornych. Warto jednak wiedzieć, że w praktyce jej skuteczność bez poparcia nowymi dotychczas nieznanymi argumentami oraz dowodami jest znikoma.

  2. Alternatywnym polubownym sposobem dalszego działania jest mediacja prowadzona przed Sądem Polubownym przy Komisji Nadzoru Finansowego. Musimy jednak wiedzieć, że warunkiem jej wszczęcia jest wyrażenie zgody przez obie strony sporu. W przypadku definitywnej odmowy wypłaty odszkodowania ze strony ubezpieczyciela, a więc sporu co do zasadności przyznania świadczenia takie zgody w bywają jednak rzadkością.

  3. Narzędziem ostatecznym w opisanej sytuacji, niezależnym od dobrej lub złej woli zakładu ubezpieczeń pozostaje skierowanie sprawy na drogę sądową. Pamiętajmy jednak, że wiąże się ona z koniecznością poniesienia kosztów procesu przez stronę powodową oraz stawiennictwem na rozprawach oraz badaniach biegłych sądowych. Spór sądowy ma charakter długotrwały, gdyż może ciągnąć się miesiącami, a w sprawach o skomplikowanym stanie faktycznym lub prawnym nawet latami, zaś jego przegranie wiążę się dodatkowo z obowiązkiem zapłaty kosztów zastępstwa procesowego stronie wygranej.

Jak widać odmowa wydana przez ubezpieczyciela nie ma charakteru definitywnego i ostatecznego, a co za tym idzie podlega zaskarżeniu. By uczynić to jednak skutecznie należy przede wszystkim poddać wnikliwej analizie jej treść i właściwie dobrać drogę oraz argumenty do jej podważenia.